Demande CNI Django Destros

Etat civil de la personne : France                                                                                                                                  
Masculin
Nom : Destros
Prénom(s) : Django
Taille : 2m.   Né le : 02/06/1993  à Clermont-ferrand
Département de naissance : 63                   Pays de naissance : France
Adresse : 18 Allée du générale de gaule
Code Postal :  63000.3               Commune : La Palombiére
Tel. Port : 0611223358

Père :
Nom : Destros
Prénom(s) : Jack
Né le : 21/12/1959  à  Vertaizon
Nationalité : France

Mère :
Nom : Destros
Prénom(s) : Catherine
Né le : 22/06/1965  à  Lapalice
Nationalité : France

Je certifie l'exactitude de ces déclarations :
Date : 30/12/2017      Signature : D.D

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